４　超说明书适应证用药的相关法律问题

超说明书适应证用药属于典型的超说明书用药，或称为“药品未注册用法”。从全球范围来看，药品未注册用法都是十分普遍的临床现象，这是临床治疗学的发展和说明书修订的滞后造成的，也与药品生产企业的销售行为有关，同时因其合理性与合法性的争议，也成为医药界和法学界共同关注的热点［４５］。截止２０１２年，全球针对超说明书用药具有相关立法的国家只有７个（如美国、印度等），而我国尚无法律、法规针对超说明书用药作出规范［４６］。所以，目前在医疗过错侵权诉讼中，药品说明书仍是主要的定案证据之一，其他证据资料主要包括：中国药典资料，卫生行政部门委托中华医学会组织编写的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》，卫生法律、法规、规章或规范性文件所确立的医疗卫生制度等［４５－４７］。而我国目前绝大部分超说明书用药管理规定，包括医院内部的规章制度和专业学会发布的行业专家共识（如广东省药学会《药品未注册用法专家共识》［４８］），虽然为十分有益的尝试，但有学者认为这些规定和共识并未经过国家立法机关、卫生行政部门或食品药品监督管理局认可通过，是否具有法律效力尚待考量［４５］。简要地看，中成药超说明书用药有其一般性和特殊性。一般性是，这种做法也存在上述的合法性风险，尽快建立药品未注册用法的相关法律法规是根本性的保障措施。特殊性是，与学者提出的超说明书用药的潜在危害［４５］不同，中成药的超说明书适应证用药不一定是具有潜在风险的未知新用法，相反可能是完全符合辨证论治但未纳入说明书的功效主治；也不一定是因为医师对处方用药存在模糊性和随意性造成的，相反可能是医生深入分析病因病机而作出的真正适合患者病情的治疗决定。所以，中成药超说明书用药的真实情况更为复杂。

５　讨论

既然影响中成药适应证适宜性的因素如此之多，那么，处方点评时应该依据怎样的标准，又应该把握怎样的尺度呢？结合目前工作实际，笔者认为至少应该关注以下几方面。

５．１　众矢之的　

适应证适宜性点评的重要性。《医院处方点评管理规范》中，“适应证不适宜”位列各种用药不适宜情况的第一条，其重要性不言而喻。一方面，如果处方药品根本不适合患者的病情，那么用法用量、相互作用等都“免谈”；另一方面，相对而言，此项点评的判定规则还是较为清晰和明确的，点评为“适应证不适宜”的处方容易得到临床认同。所以，此类问题一直是处方点评的重点，也理应得到临床药师处方审核和点评的重视。在２０１４年上半年北京市医管局对所属２１家医院的西药处方集中点评活动中，适应证点评也是重头戏，并最终推动形成了多项规范临床诊断的标准，例如：无感染诊断而开具抗菌药物，无痛风或高尿酸血症诊断而开具别嘌醇，单纯诊断为恶心而开具柠檬酸莫沙必利，无多个诊断（早醒，入睡困难、焦虑、失眠等）而合用两种苯二氮芯卓类药物等［４９］。中成药处方点评也应借鉴此类成熟经验，针对最基本的适应证问题，拟定遵循中成药治疗学特色的点评方案，开展集中点评并总结经验，逐步形成点评规范。

５．２　大同小异　

区分“诊断书写不全”、“无适应证用药”与“适应证不适宜”。《医院处方点评管理规范》的不合理处方中，有３处与适应证有关的条款，分别是归属为不规范处方的第十条“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的”、不适宜处方的第一条“适应证不适宜”和超常处方的第一条“无适应证用药”。很多药师在点评过程中对这几条难以区分，认为像诊断为“糖尿病”而开具血脂康胶囊的处方，似乎归为哪一类都可以。实际上，这３种情况还是有些差异，而这种差异源于对用药错误的主观性和严重性的区别对待。根据《北京市医疗机构处方专项点评指南》的解释，“无适应证用药”的实质属于主观上的滥用药物和过度医疗，即患者疾病无需用药的情况下使用药物；而“未写临床诊断或临床诊断不全”的实质可能属于工作疏忽，并无主观上选药用药的不当，处方药品也是适合患者使用的；而余下的情形可能就属于“适应证不适宜”的范畴了，即在临床无过度医疗主观意向、无诊断书写主观失误的前提下，选取的药品不适合患者的疾病治疗和病情改善的情况。在处方点评中，应尽可能区分这些不同的处方行为，精准点评。

５．３　当务之急　

规范中成药处方的诊断信息。有利于适应证适宜性的准确判定与点评，减少不合理处方。针对当前中成药处方的诊断信息存在缺少中医证型诊断、中西诊断混用的情况，很多学者提出了规范化的方法：（１）从技术上看，中成药处方的诊断应标明中医病名和（或）中医证名，参考资料宜选择国家标准《中医病证分类与代码》（ＧＢ／Ｔ１５６５７－１９９５）、《中医临床诊疗术语疾病部分》（ＧＢ／Ｔ１６７５１．１－１９９７）和《中医临床诊疗术语证候部分》（ＧＢ／Ｔ１６７５１．２－１９９７）。２０１４年７月国家中医药管理局和全国中医标准化技术委员会发布了以上国家标准修订版的征求意见稿［５０］，对以上标准进行了修订。少数品种可依据《临床用药须知》的要求，标注西医病名即可，例如消渴丸、血脂康胶囊。（２）从管理角度，应加强针对西医师开具中成药的管理，除了少数证型选择性不强的品种外，其他中成药品种理论上均应在经过相应培训考核合格后，才能具有相应的药品处方权，并应至少在诊断中标注相应的中医证名。同时，采取限制处方权限、限制处方药品种类或限制处方药品数量的方法，避免中成药不辨证使用的情况。（３）在用药教育方面，为了便于理解和认同，在针对西医师的合理用药培训时，诊断用症状和体征的设定宜精简和提炼，而不宜直接引述大段的中医诊断语言和标准。首都医科大学宣武医院高利教授通过病证结合将脑梗死简化分为三期四型，并配套以相应医院制剂和中成药治疗的方法［５１］，十分值得学习和借鉴。

５．４　纲举目张　

制订符合临床用药实际的中成药分类及亚分类方法。从全局角度看，为了便于药品信息和药品处方的管理，必须要进行药品的分类。与西药不同，中成药的分类一直存在多种方法和各种争议，包括组方分类法、病证分类法、功效分类法、剂型分类法、笔画分类法和混合分类法等［５２－５３］，不同方法各有利弊，还有更为创新的传统方剂与中西医结合分类法［５４］、外感用药－脏腑用药－专科专病用药合并多级功效分类法［５５］，以及参照以往国家标准并完善的《中成药医学分类》［２９］等。在适应证方面，中成药分类后至少要解决两个问题：（１）体现不同临床科室的病证治疗范围，为处方品种类型的权限管理提供支持，以避免“大跨度”的药不对证。（２）体现同一大类不同中成药之间的共性和个性，方便医师合理选用，方便医院避免组成、功能、主治相似度均很高中成药品种的过度配备，增加不同功效主治侧重点的药品配备，以避免重复用药和不合理联用的情况。从这一点看，笔者赞同采用更为符合临床用药实际的后几种分类法，实现纲举目张的中成药分类和亚分类。

５．５　精益求精　

拟定各中成药品种的“大适应证”与“大禁忌证”范畴。前已述及，中成药说明书功能主治项存在“放大”和“缩小”的问题，现代医学疾病概念和药理机制研究成果的引入，一方面忽略了“同病异治”的辨证论治原则，另一方面阻碍了“异病同治”的整体治疗特色。所以，应首先在不考虑现代医学认知的前提下，明晰中成药所治疗的中医病证范畴，遵循辨证论治和药性配伍理论，适当地延伸说明书功能主治项的内容，并结合文献病例报道，形成既符合理论逻辑又确有临床实效的功能主治参考资料。同时，应尽可能拓展和设定不适合中成药治疗的禁忌证范围，明确哪些病证或病情阶段不适合用该药品治疗，提示误治的不良后果。然后，合理引入现代医学概念和药理机制研究成果，强调必须要结合疾病诊断和患者症状进行分类用药，通过“主症”实现“主证”。最后，加强符合现代医学认知的病证结合的中药合理用药临床研究，注意区分疾病不同病理类型、不同进展时期、不同恢复阶段的有效性和安全性，通过临床循证依据支持合理用药。综合以上内容，从药师角度，拟定中成药临床应用的“大适应证”与“大禁忌证”范畴，以患者病证与药品的“药证相符”为核心，保证安全合理用药。从这一点看，似乎应该支持那些超说明书适应证内容的合理用药，而匡正那些“符合”说明书适应证内容的不合理用药。

５．６　重中之重　尽快规范中成药说明书及建立药品未注册用法相关法律法规。中成药说明书是医疗侵权纠纷时的基本证据，也是医疗机构中成药处方点评的基本依据，但其现实内容却始终差强人意，诸多内容表述不清晰或未提供有效信息［５６］。因此，很多学者建议应督促药品生产企业尽快根据最新信息更新、修订原有说明书内容，并根据最新指南规范说明书语言，加强药品说明书的严格审核［５７］。同时，超说明书用药的法律问题一直是医学界的“心病”，也一直是医疗机构药事管理的难点，中成药也不例外。一方面，根据未经卫生行政部门或药品监督管理部门批准通过的治疗共识和专家经验进行用药，存在合法性风险；另一方面，医学治疗一直就是权衡利弊的决策过程，超说明书用药在带来风险的同时，可能也是最适合的治疗选择，有其合理性。这些内容再加上药品生产企业的利益追求，构成了现阶段超说明书用药的现实复杂性。所以，很多学者建议国家相关部门应尽快出台“药品未注册用法”的法律法规［４５，６０－６１］，保障患者的利益，保障医生的利益，保障药师的利益。