卫榕，顾海娟，徐艳艳，郭小红，梅丹，杨阳，朱冬梅
南通大学附属肿瘤医院药剂科
兰索拉唑为质子泵抑制剂，通过抑制H+-K+-ATP酶的活性抑制胃酸分泌， 临床用于胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、胃泌素瘤等的治疗[1]。我院为肿瘤专科医院，患者放化疗期间易出现反酸、呕吐等副反应，注射用兰索拉唑为我院化疗辅助用药金额排名前三的药品，为了解其应用的合理性，现对我院2015 年10 月~2016 年3 月住院患者使用该药的情况进行调研、点评并反馈于临床。
1 资料与方法
1.1 数据来源
随机抽查2015 年10 月~2016 年3 月全院各科室使用注射用兰索拉唑的住院病例200 份，作合理性用药点评。
1.2 评价方法
1.2.1 适应症注射用兰索拉唑说明书规定其适应症为十二指肠溃疡伴出血，表现为黑便、出血、糜烂等。同时该药作为质子泵抑制剂，可用于化疗所致恶心呕吐（CINV）、放疗所致恶心呕吐（RINV）的预防与治疗[2]，也是预防应激性溃疡（SU）的首选药物[3]。SU 高危因素包括[4，5]：①有消化道溃疡或出血病史；②机械通气＞48 h；③凝血机制障碍，如国际标准化比值>1.5， 血小板<50×109/L 或部分凝血酶原时间为正常值2 倍以上；④各种困难、复杂的手术；⑤严重创伤、多发伤，颅脑、颈脊髓外伤；⑥急性肝、肾功能衰竭，休克或持续低血压，心脑血管意外等；⑥严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。参考《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）》、《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》、《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015版）》、《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》等指南，确定预防使用兰索拉唑适应症如下：CINV、RINV、消化性溃疡、胃食管反流病、急性胃黏膜病变、慢性糜烂性胃炎、功能性消化不良、卓艾综合征、非静脉曲张性上消化道出血、与抗菌药联用根除幽门螺杆菌、非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤、医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤、重大手术病人围术期应用的抑酸药等。1.2.2 用法用量注射用兰索拉唑说明书规定：成年人每次30 mg，用0.9%氯化钠注射液100 mL 溶解，静脉滴注，一日2 次，疗程一般不超过7 天。
2 结果
2.1 使用情况统计在200 例中，内科93 例，外科54 例，妇科15 例，放疗科38 例。存在不合理用药48 例， 不合格率为24%，其中无适应证用药9 例（4.5%），给药途径不适宜39 例（19.5%），主要集中于外科、妇科和放疗科，而妇科15 例均不合理；平均用药疗程为6.23 天，符合说明书建议疗程不超过7 天的一般要求，其中内科疗程偏长，为7.89 天。
2.2 适应症合理性
2.2.1 按说明书及《指南》用药点评200 份病例中，适应症合理的共191 例， 其中符合说明书9 例（4.5%），符合《指南》182 例（91%）。我院为肿瘤专科医院，依据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）》[2]及《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015 版）》，各科室为减轻放、化疗产生的恶心、呕吐等副反应， 防止因重大手术导致应激性溃疡，预防性使用兰索拉唑例数较多。
2.2.2 无适应症用药点评无适应证用药9 例（4.5%）。内科为3 例：2 例为入院复查，1 例为行比卡鲁胺内分泌治疗合并中成药辅助抗肿瘤， 均无恶心呕吐、溃疡出血、反酸腹痛等不适，且未用糖皮质激素等，均无质子泵抑制剂用药指证。外科有2 例：1 例为入院复查， 不合理使用情况同内科；另1 例为乙状结肠癌根治术后第5 天，禁食医嘱已经停止，开始进食流质，无不适。专家共识[6]指出：预防和治疗应激性黏膜病变将有助于提高外科病人围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。一般手术术后，如不存在术后禁食，且不具备预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用兰索拉唑。美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房作为预防应激性溃疡的停药指征[7]。妇科1 例：该患者为右卵巢浆液性乳头状腺癌术后化疗，发生粒细胞缺乏和血小板Ⅲ度减少症，考虑为化疗的骨髓抑制。根据《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2013~2014 版）》，治疗原则未提及需用PPI 的指征。且药品说明书提示注射用兰索拉唑不良反应有全血细胞减少和粒细胞缺乏症、血小板减少等，用药相悖、欠合理。放疗科3 例：2 例行CIK 生物治疗，1 例为两肺炎症，均无恶心呕吐、溃疡出血、反酸腹痛等不适，且未用糖皮质激素等，因此无质子泵抑制剂用药指证。2.3 用法用量合理性给药途径不适宜共39 例（19.5%）， 妇科全部病例、外科和放疗科部分病例存在注射用兰索拉唑静脉推注的现象。说明书中规定用法为静脉滴注，推荐给药时间≥30 min。兰索拉唑为苯并咪唑类衍生物，属于难溶性药物，且在酸性条件下不稳定，因此通常在该药的处方中加入一定量的氢氧化钠液，通过营造碱性环境来增强其溶解度，其pH＞11[8]。如果只使用10~20 mL 溶媒稀释，稀释液的pH 值在11 左右，直接采用静脉注射（缓慢推注）给药对血管刺激性大，因此，必须进一步稀释为100mL 液体，使pH 值降低至9~10。
3 讨论
本次调研结果表明，应从多方面着手以提高注射用兰索拉唑使用的合理性：①建立质子泵抑制剂的合理用药指南， 使医师在临床应用注射用兰索拉唑时，能严格按照说明书和相关《指南》用药，避免无适应证用药；②加强业务学习，定期组织用药知识讲座和培训，加深医务人员对质子泵抑制剂的了解，提高使用合理率；③临床药师需重视并参与临床监测，及时识别和处理各种并发症；④辅以实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用质子泵抑制剂。
