2. 4 对适应证不适宜的思考与建议

患者有指征使用治疗某类疾病的药品，处方正文所列药品属于治疗这类疾病的药品。因其药理学、毒理学、药动学等因素，用于该患者可能治疗效果不佳，建议考虑处方存在适应证不适宜的情况。如临床诊断为糖尿病、单纯性餐后高血糖，医师开具了格列齐特片。该患者有指征使用治疗糖尿病药。格列齐特属于这类药，但本品是促胰岛素分泌剂，作用持续时间 12 ～ 24 h ［8］，用于该患者可能导致空腹血糖过低，造成血糖控制不理想。建议考虑该处方存在适应证不适宜的情况。盐敏感性高血压病患者应首选利尿药［11］，医师首选血管紧张素转换酶抑制剂也建议考虑存在适应证不适宜的情况。

2. 5 对遴选药品不适宜的思考与建议

处方正文所列药品的适应证包含临床诊断所列疾病，相对于其他有相同适应证的药品，具有以下情形建议考虑存在遴选药品不适宜的情况。

2. 5. 1 未考虑药品适用人群的:如医师为11 岁以下需通过非胃肠道补充维生素的儿童开具注射用 12 种复合维生素。由于本品禁用于 11 岁以下儿童，因此存在遴选药品不适宜的情况;对已知磺胺过敏的疼痛患者使用塞来昔布镇痛，也建议考虑存在遴选的药品不适宜，因为磺胺和塞来昔布可能存在交叉过敏。

2. 5. 2 选用剂型不适宜的:有氯化钾口服溶液可供选择的情况下，医师为低钾患者开具氯化钾注射液，采用口服本品的治疗方案补钾。这将导致患者用药不方便，不利于提高患者的依从性，建议考虑存在遴选的药品不适宜;选用的剂型不适宜还包括医师开具药品时未考虑患者的生理、病理情况，导致患者用药不方便或疗效不佳的:如有益生菌散剂可供选择的情况下，医师为半岁以下患儿开具微生态药物片剂或胶囊，未考虑低龄患儿存在吞咽困难。医师为胃大部分切除合并巨幼红细胞性贫血的患者开具维生素 B 12 片，未考虑胃大部分切除患

者存在肠道吸收维生素 B 12 障碍。

2. 5. 3 未遵循经济的原则，造成医疗资源浪费或患者治疗费用增高的:包括可使用小规格制剂的患者，使用了大规格制剂造成未用完浪费的;或可使用大规格制剂的患者，使用了多个小规格制剂造成治疗费用增高的。如，我院的注射用红花黄色素(以下简称“红花黄色素”)有 50 mg 和 150 mg 两种规格，在只需使用 50 ～100 mg 剂量时，选用 150 mg 规格的红花黄色素就在无形中造成浪费;在需要使用150 mg 剂量时，使用3 支50 mg 规格的红花黄色素，就会造成治疗费用增高，因为使用3支 50 mg 规格的费用高于使用 1 支 150 mg 规格的费用。

2. 6 对无适应证用药的思考与建议

2. 6. 1 处方正文中药品的适应证不包含临床诊断所列疾病，也不能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素的:建议考虑该处方存在无适应证用药的情况。如临床诊断为急性支气管

炎，而医师却开具了依那普利片。依那普利片的适应证不包含急性支气管炎，也不能防治急性支气管炎的并发症、原发病、危险因素，建议考虑该处方存在无适应证用药情况，应判

定为超常处方。

2. 6. 2 有以下情况的处方建议考虑按无适应证用药论处:

(1)处方正文中所有药品的适应证均不包含临床诊断所列疾病，仅能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素，并且这些并发症、原发病、危险因素未写入临床诊断，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处。如临床诊断为甲亢，而医师却开具了华法林片。由于该处方所有药品的适应证不包括甲亢，仅能防治甲亢的并发症心房血栓，而且该并发症未写入临床诊断，应视为无心房血栓并发症，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处，应判定为超常处方。

(2)处方用药能防治患者的合并症，如果该合并症未写入临床诊断，也建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处。如医师将慢性乙型肝炎合并胃溃疡患者的处方临床诊断书写成慢性乙型肝炎，开具了拉米夫定片和雷贝拉唑肠溶胶囊。由于合并症胃溃疡未写入临床诊断，应视为无该合并症，建议考虑该处方按存在无适应证用药的情况论处，应判定为超常处方。

2. 7 对无正当理由超说明书用药的思考与建议

药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长，药品说明书更新相对滞后［12］。因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救患者生命的唯一手段［12］。超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持［13］。如，相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法，国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药，经系统评价或 Meta 分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药，国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药等［13］。在病情影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品［14］，为保障患者利益的最大化，这样的超说明书用药应认定为有正当理由。超说明书用药的品种必须经医院药事会和伦理会审批通过，统一在医务部门和药学部门备案。处方五有文献和临床实践支持［15］，并已在我院医务部门和药学部门备案，属于有正当理由的超说明书用药，不应判定为不合理处方。如果医师的超说明书用药未在医务部门和药学部门备案并且无循证医学支持，或有可替代药品，建议考虑存在无正当理由超说明书用药。如临床诊断为手指刀割伤致外周神经损伤，医师开具了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。目前，尚无循证医学证据支持单唾液酸四己糖神经节苷脂钠可用于治疗创伤导致的外周神经损伤，该治疗方案未在医务部门和药学部门备案，而且注射用鼠神经生长因子可作为治疗神经损伤的合理替代药品，因此该处方存在无正当理由超说明书用药的情况，建议判定为超常处方。

8 对《规范》第 4 章第 17 条第 14 项“医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的”思考与建议

根据《规范》，具有第 17 条第 14 项情况的处方应判定为不规范处方。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面:(1)有无抗菌药物应用指征;(2)选用的品种及给药方案是否适宜［16］。由于点评抗菌药物处方主要分析用药指征和用法、用量，因此笔者认为《规范》将第 17 条第 14 项划定为不规范处方的判定标准不合适。建议将存在抗菌药物给药方案不适宜的处方判定为用药不适宜处方，将无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物时间超过 1 d 的处方判定为超常处方。

3 结论

处方点评必须科学、公正、务实、准确，完善《规范》判定标准的释义是确保处方点评工作质量的前提。药师应熟悉和正确理解规范，加强自身的专业知识学习，积累临床用药经验与合理用药知识，以保障患者用药安全、有效、经济。

参考文献

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［2］王吉耀，廖二元，胡品津，等．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:220，883．

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［4］陈萍，陈灵，龚磊，等．对完善《医院处方点评管理规范(试行)》的思索［J］．中国药房，2011，22(29):2704-2705．

［5］彭晓燕，张信平，潘洁，等．《医院处方点评管理规范(试行)》的特点及执行中存在难点的思考［J］．实用药物与临床，2010，13(6):471-473．

［6］贾建平，崔丽英，王伟，等．神经病学［M］． 6 版．北京:人民卫生

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