四、处方、病历点评结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、有下列情况之一的，认定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的；
（7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用药不适宜情况的。
5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
6、非手术病例抗菌药物合理性应用评价标准
（1）用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确有各种内科、儿科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。
（2）病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无标本送检视为不合理。（危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。
（3）药物选择：必须符合卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）有关规定，如果存在无指征用药、用药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合理。
（4）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书及有关规定。
（5）治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。
（6）联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（＞3种）或重复用药均视为不合理。
（7）在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。
7、围手术期抗菌药物应用合理性评价标准
（1）用药指征：无预防用药指征用药者视为不合理。
（2）药物选择：药物选择错误、无指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。
（3）术前给药：必须切皮前0.5～2小时或麻醉开始时给药。如果术前＞2小时给药或术后回病房后给药、剖宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。
（4）术中用药：手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml）未追加给药为不合理。
（5）术后用药：一般I类、II类切口术后预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，污染手术可依据患者的情况酌量延长。若术后用药时间太长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》或临床情况视为不合理。
（6）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书，否则视为不合理。
五、奖惩办法
按照医院医疗质量奖惩办法的相关规定执行。
