４　中成药重复用药的点评关注点之三：是否属于同一功效类别

　　在适应证评价和组方药味评价基础上，一些学者提出可以将药物分类作为判断重复用药的基本依据，即，在合适的药物分类和归类基础上，同一类的中成药同时使用就属于重复用药。例如，有学者以《中国药典临床用药须知·中药成方制剂卷》的药品分类［１２］为标准，认为属于同一小类的中成药同时使用属于重复用药，如同时开具同属于辛温解表类中成药的表实感冒颗粒和风寒感冒颗粒属于重复用药［１３］。

   实际上，不仅是《临床用药须知》，国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局出台的一系列指导性文件（如《国家基本药物临床应用指南·中成药》、《中成药临床应用指导原则》）、各地医疗保险用药目录（如《北京市基本医疗保险药品目录》）以及中成药相关专著（如《中成药学》［１４］、《中成药临床合理使用读本》［１５］、《新编中成药合理应用手册》［１６］）等均有类似的分类体系，理论上均可作为重复用药的辅助评判依据。同时，各医院在具体实施处方点评时，应从本地区的实际药品品种出发，并结合本医院用药经验及循证医学结果，制定更加实用的药品处方集；同时也可以对各种评判依据中的不同分类方式进行比较分析，形成符合本医院的更加合理的重复用药评价标准。采用此方法进行重复用药的评价及判断有以下优点：（１）中成药的功效是连接适应证和组方药味的桥梁，科学合理的功效类别划分是适应证信息和组方药味信息的综合反映。理论上讲，大部分归属为同一类别的中成药往往使用相似功效的药物、甚至还具有许多共有药物，适应证也基本一致。所以，此法也就成为适应证评价和组方药味评价的“综合版”。（２）目前已经有几个较为成熟的中成药分类方法，反映了较为权威的国内用药经验和专家共识意见，便于临床药师快速获取丰富的信息，制定重复用药评价标准。（３）此方法的最终操作形式是判断若干个联用药品中是否具有处在同一类别的药品，可以不涉及中医药专业概念，可以由不了解中医药专业知识的药师进行评价，拓宽了处方点评的准入门槛，也为未来的人工智能点评模式提供了逻辑思路。但是，此方法也存在一定风险：其一是假阴性风险，即２个含有相同组分药味的中成药，如果分属于不同的类别，则不会判断为重复用药；其二是假阳性风险，即在组方药味完全不同、或药物使用量原因、或涉及单组分中成药等存在联用合理性的情形下，简单归类并判断为重复用药的方法就不太适宜。

５　中成药重复用药的点评关注点之四：是否含有特殊组分（毒、烈性饮片或化学药物）

　　一般认为，重复用药带来的直接风险是导致药物性效的超高限表达，并直接体现在药物或药物组分的超量使用上。所以，如果中成药含有毒性或药性峻烈的中药组分，或者是含有明确最高安全剂量的化学药物成分，就会在重复用药时增加不良反应发生的风险。因此，含有特殊组分中成药的重复用药一直是处方点评的重要关注点。这种特殊组分的含义至少包括毒、烈性饮片及化学药物。实际上，毒、烈性饮片的重要意义已经在药味重复的环节中提到，由于这些组分强烈的性效作用，使得重复使用存在较大安全风险。除此之外，另一大类含有化学成分的中成药与他药联合使用时也存在较大安全风险，涉及抗感冒药、补虚药、止咳平喘化痰药、降压药、消化系统用药、糖尿病用药、心脑血管用药和五官科用药８大类，包括维Ｃ银翘片、感冒清胶囊、鼻炎康片、止咳祛痰颗粒、珍菊降压片、血脂康胶囊、消渴丸等百余种［１７－１８］。文献报道显示，假如这些药物与含有相同化学成分的西药联合使用，会增加发生不良反应的风险，例如感冒清胶囊与白加黑联用导致解热镇痛成分对乙酰氨基酚超量并造成肝损伤，鼻炎康片与马来酸氯苯那敏联用增加头晕、口干、乏力等不良反应，消渴丸与优降糖片联用造成低血糖［１９］等。因此，含有特殊组分（毒、烈性饮片或化学药物）的中成药与其他药物的联用，是重复用药处方点评的主要关注点之一［２０－２１］。另外，临床实际情况是，一些患者可能会在不同的科室或医院开具含相同特殊成分的药品，例如中成药与中成药、中成药与西药、中成药与中草药的分别开具，加之缺少处方信息重整系统，使得重复用药的审核与拦截存在困难。因此，患者用药情况的综合评估与医嘱重整十分重要。就现阶段而言，

   市属医院可以充分发挥用药咨询中心的岗位优势，开展患者用药的医嘱重整工作，杜绝此类含特殊组分药品的重复用药问题。而未来的发展趋势仍然是借助计算机软件和人工智能技术来进行全覆盖的监督和审核。

６　讨论

   综上，现阶段重复用药的评价依据较为多样，包括适应证是否重复、组方药味是否重复、联用药物是否属于同一功效类别，或是主要关注含有特殊组分（毒、烈性饮片或化学药物）的药品等。随着处方点评的不断深入和规范，中成药重复用药的点评标准也应不断发展，一些深层次的特殊问题也有所暴露。

６．１　重复用药的判别条件组合化趋势和点评量表的拟定　

   虽然国内重复用药的点评关注点各有侧重，但是从理论上看，综合所有关注点的处方审核显然更全面，即重复用药判别条件应该组合化。也就是说，在判断多个联用药物是否存在重复用药时，宜逐一考察适应证是否重复、考察处方药味是否重复（尤其对于特殊组分）、考察是否处于同一功效分类，纳入所有结果进行综合评价。这样既能对安全风险较高的含毒、烈性饮片或化学成分的中成药严加管控，又能对治疗同一适应证的不同组方思路中成药联用给予灵活处理，提升点评的科学性。实际上，这种判别条件的组合化已经体现在一些处方点评结果里。例如，有研究发现川芎茶调颗粒与通天口服液的重复用药问题，认为二者药物组成相近（均含有川芎、白芷、羌活、细辛、防风、薄荷、甘草），且均含有毒性成分细辛，会增加不良反应发生风险［２２］；也有研究发现连花清瘟胶囊、清热解毒口服液和板蓝根颗粒的重复用药问题，认为三者的功效均为清热解毒类，且均含有板蓝根、连翘、金银花、石膏等成分，属于重复用药［２３］。因此，重复用药宜采用组合化的判别条件进行分析，其纳入的考察指标除了以上谈到的４个关注点之外，还应包括联合用药的品种数、联合用药的给药途径、重复药味的数目以及患者的病情复杂程度等。在此基础上，借鉴评分量表方法，笔者尝试给出中成药重复用药的７项判别条件和点评标准（表１）。根据量表，可以方便地对中成药重复用药情形进行初步的综合评价。根据经验，得分大于４分的中成药联用组合，其重复用药的可能性很大，再结合患者病情和具体药物可以进行最终判断。

６．２　中药相须、相使的配伍概念与重复用药　

   中药七情配伍是处方谴药的基本指导原则，现存最早的中药学专著《神农本草经》中即有“药有阴阳配合、子母兄弟……有单行者、有相须者、有相使者……凡此七情，合和视之”的记载，并延续至今。现在一般认为，相须是指两种功效类似的药物配伍应用，可以增强原有功效；而相使也存在类似的增效作用，辅药可以增强主药的疗效。从理论上看，相须、相使的配伍概念实际上表达了两种药物的协同增效概念，如果单从主要功效上看，似乎是在主要功效上的“重复用药”。有研究认为中药相须配伍最常见的配伍机制为“两者共有的性能和功效特点雷同，呈现叠加效应”［２４］。那么，如果相须配伍体现着叠加和重复的含义，作为中药复方组合的中成药的重复使用门槛是否应该放宽？实际上，随着研究和思考的深入，笔者发现，影响中成药存在重复使用倾向的也许不是相须相使的本来内涵，而是现有的思维定势。多个针对中药七情配伍的专项研究表明，中药相须相使的内涵远不止“协同增效”这么简单，而是隐含有其他内容。这些研究认为，“相须配伍后的综合效力，不能视为各组成药物功效强度的简单累加”［２５］，且“教材中的相须、相使概念缺乏全面性和系统性，对于圆满解释中药的配伍关系和正确地指导配伍用药有一定的局限”［２６］。而相须的概念应该强调“配伍药物的不可替代性”和“是否产生特殊的协同作用”［２７］，还应该包含“雌雄、牝牡之间不可分离、相辅相生”［２８］的含义。

　  因此，应该承认，学术界对于中药相须、相使配伍的概念内涵和真实意义还存在争议。但至少有一点是明确的，现行相须、相使配伍的单一的“协同增效”思维定势很可能会影响临床医师处方中成药的方式，并可能导致重复用药倾向。

６．３　真实复杂的临床实践与重复用药　

   在临床实际用药过程中，中成药质量、用法用量、注意事项等多个环节均可影响最终的有效性和安全性，也是重复用药发生发展的伴生因素。理论上讲，临床医师在处方用药过程中，可能会发现两种或多种功效基本相似的中成药联合使用比单独使用效果更好的案例，逐渐积累形成用药经验。通过在中国知网检索临床常用中成药联合用药的正面作用文献，笔者发现了一些重复用药的临床实践案例（表２）。这些案例就是临床用药经验的提炼总结，虽然所采用的治疗方案多少有一些重复用药的“嫌疑”（依表１评价，得分介于３～５分），但是临床实践却指向了有效性和安全性的结果。其中，清热解毒类中成药和活血化淤类中成药出现频次较高，在标示出这些药品的作用特征之外，也提示临床药师在处方点评时需把握一定的尺度。同时，由于中成药的治疗学特征以及临床医疗活动的复杂性，也不能除外这样一种情况：重复用药获得更好疗效的内在本质可能是新的有效的联合用药方式，但也可能是通过重复用药“纠正了”既往由于药品质量的下降，或是说明书用量偏小，或是患者病情需要加大用量，或是患者服药方法不适宜，或是与其他食品药品相互作用影响等诸多因素造成的疗效“未达标”情况。也就是说，简单的重复用药带来的疗效收益可能覆盖了以上这些问题，形成重复用药的“合理性”。所以，面对复杂的临床实际情况，临床药师要保持基本的原则和灵活的思维，关注中药临床药学面临的特殊内容［４２］，加强与医师的沟通交流合作，并坚持处方点评的尺度意识，更好地服务于科学用药和合理用药。