九. 点评给药途径是否恰当

点评依据：

1. 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药

2. 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药

3. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物

仅在下列情况下可先予以注射给药：

(1) 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）

(2) 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）

(3) 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型

(4) 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）

(5) 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）

(6) 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响

患者 xxx，女，59 岁

例证：诊断： 1. 咽部新生物；息肉 2. 慢性胃炎；3. 慢性食管炎 ；4. 慢性结肠炎。

手术：咽部新生物摘除术 + 等离子止血消融术

Rx： 苯酰甲硝唑分散片 0.32 g  p.o.  tid

头孢替安注射剂 2 g i.v.  40 gtt  qd

点评：患者行咽部新生物摘除术，会导致吞咽困难，不宜口服给药。

十. 点评联合用药是否恰当

点评依据：

1. 联合用药指征、注意事项

(1) 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染

(2) 单一抗菌药物不能控制的严重感染

(3) 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染

(4) 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效

(5) 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合

抗菌药物根据作用性质可分为：

I 类抗菌药物：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类等。

II 类抗菌药物：静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类等。

III 类抗菌药物：速效抑菌剂，如四环素类、林可霉素类、氯霉素、大环内酯类等。

IV 类抗菌药物：慢效抑菌剂，如磺胺类等。

抗菌活性：

I 类 +II 类：协同

I 类 +III 类：拮抗（尚有争议）

I 类 +IV 类：无关或相加

II 类 + III 类：相加或协同

II 类 +IV 类：无关或相加

III 类 +IV 类：相加

注意：

1. 联合用药可能导致毒性增加。

2. 同类药物不宜联用。

例证：患者女，37 岁

诊断：急性腹泻

Rx：左氧氟沙星片 0.5 g p.o.  qd *3

复方磺胺甲噁唑片 0.8 g p.o.  bid *3

点评：左氧氟沙星与复方磺胺甲噁唑合用会导致心脏 Q-T 间期延长。

十一. 点评是否越级用药

点评依据：抗菌药物分级管理制度

1. 非限制使用级：医师

2. 限制使用级：主治医师

3. 特殊使用级：主任（副主任）医师、会诊、不得在门诊使用。

4.  医师需先通过抗菌药物使用考核，考核合格获得相应的处方权限。

十二. 点评是否超量开药

点评依据：

1. 无特殊情况，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。——《医院处方点评管理办法》

2. 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 ——《抗菌药物临床应用指导原则》

例证：患者男，45 岁

诊断：尿道炎

Rx：左氧氟沙星片 0.5 g p.o.  qd *15 days

点评：无特殊情况，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量。 该处方开具 15 日用量左氧氟沙星片，属于超量开药。

十三. 点评药物的使用是否符合经济性的原则

点评依据：

1. 《国家基本药物政策》

2. 《医院处方点评管理办法》

3. 无正当理由不首选国家基本药物的

4. 无正当理由开具高价药品的

十四. 点评特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录

点评依据：

临床应用特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意，按程序由具有相应处方权医师开具处方。

患者男性，73 岁，入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性呼衰；2. 高血压病 3 级、极高危组，高血压性心脏病、心功能Ⅲ-Ⅳ级，高血压肾病。于 2 月 28 日入院，2 月 28 日一般细菌培养 + 药敏，一般细菌 + 真菌涂片 + 抗酸涂片结果示革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性链球菌、革兰氏阴性球菌，2 月 28 日哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g iv 40 gtt bid，2 月 29-3 月 5 日注射用比阿培南 300 mg iv 40 gtt bid.

点评：无会诊或会诊记录不全。查病历记录发现使用特殊使用级抗菌药物比阿培南未进行会诊或会诊记录不全。

十五. 点评抗菌药物更换是否合理

例证：病历号 302492 为 52 岁女性患者，入院诊断为：

1. 眩晕综合征；2. 慢性支气管炎急发；3. 冠心病  不稳定性心绞痛；4. 慢性胃炎急发。

于 7 月 3 日入院。7 月 3 日 一般细菌培养及鉴定 + 药敏一般细菌涂片 + 真菌涂片 + 抗酸涂片，结果示革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性链球菌、革兰氏阳性杆菌。8 月 2 日 -8 月 10 日 注射用头孢西丁钠 2 g*iv*40 gtt*bid；氟康唑注射液 400 mg*iv*40 gtt*qd。

点评：抗菌药物更换依据不足，查病历记录发现头孢西丁更换为氟康唑无相关病程记录或病原学送检记录。