１　 中成药超剂量使用的点评现状和问题

按照《处方点评管理办法》，用法、用量不适宜是判断处方合理性的点评项之一，中成药用法用量不适宜的情况在点评结果中也经常出现。目前来看，对于中成药用法用量合理性的点评标准存在两种趋势：一种是以药品说明书或医保要求为标准进行点评，不进行特别说明；另一种是主要关注含毒性饮片或成分的中成药和中药注射剂的超说明书用法用量情况，其他药品则不特别说明。同时，各医院不合理处方的比例和组成也有一些差异。这些情况说明，中成药处方点评的标准和尺度尚不明确，而业内在药品的超剂量使用上似乎也存在一些“默许”的共识，但对含毒性饮片的中成药和中药注射剂管控较严。从现实情况上看，这样的做法是正确明智的。

但是，没有形成标准和规范的中成药超剂量使用评价仍然存在一些问题。例如对中成药的治疗学特点认知不足，在中成药处方点评时缺少尺度意识；或是对中成药处方点评抱消极态度，否定其现实意义等。实际上，中成药作为中医药理论指导下辨证用药重要组分，无论其偏性大小和毒性有无，均应有治疗的下限剂量（有效性）和上限剂量（安全性）。

所以，追溯、分析并讨论中成药超说明书剂量用药的相关因素，尝试寻找用药剂量的上、下限及其影响因素，有助于提出切实可行的合理性评价标准和尺度。

２　 中成药超剂量使用相关因素之一：中药经方本源剂量可能大于现代常用量

 一直以来，中药饮片处方剂量始终是业内最具争议的问题之一。一方面，坚持现有习惯用量以及中国药典的限定范围似乎是正确选择；另一方面，一些学者则认为中药经方原剂量远大于现代常用量，“中医不传之秘在于量”、“重剂起沉疴”的事实也毋庸置疑。以《伤寒杂病论》收载的小柴胡汤方为例，按照国内较为公认的柯雪帆等学者 ［１ ］ 根据中国国家博物馆相关文物资料的核算（东汉张仲景用药量为１斤合今之２５０ｇ ， １两合今之１５．６２５　ｇ,１斗合今之２０００ｍｌ，１升合今之２００ｍｌ），并与《方剂学》教材小柴胡汤 ［２ ］ 、中国药典２０１０年版中成药小柴胡颗粒 ［３］ 的内容相比较后，可以发现，从饮片日使用量上考察，《伤寒论》原方记载的小柴胡汤用量远高于现代常用量，也高于中成药小柴胡颗粒换算后的饮片用量（表１ ）；即使考虑到水煎次数和制剂工艺的问题，按照二次水煎增加溶出度的估算方法 ［４－５］ ,传统用药量也高于现代常用量至少１倍以上。有学者曾系统对比《伤寒论》收载的９８首传统汤剂和２００８年各类中医杂志上发表的１５４首现代复方汤剂，发现现代汤剂在药味数比《伤寒论》汤剂明显增多的前提下，每日用量仍然平均下降了２３％左右，体现出单味中药用量的显著减少 ［６］ 。所以，现代中药常用量可能低于传统用量，而现代复方明显增加的药味数、多药配伍和多次煎煮是否能平衡这种用量的降低，仍有待深入研究。

实际上，当今许多学者已经认识到中药处方用量偏小的问题，并推动临床用量的合理化。仝小林教授 ［７］ 认为中医处方用药不能一贯追求四平八稳，而应根据疾病的种类、病情的轻重、个体的差异、药物的品性等合理设定用量，其将《伤寒论》一两折合约１５ｇ的方法应用于临床，使用３０～４５ｇ 的黄连降糖，取得了良好的临床疗效和安全性 ［８］ 。另外，附子、人参、白术、升麻、黄芪、甘草、地龙等饮片也都在超药典剂量的有效使用 ［９］ 。也有学者研究发现，介于原载用量与现代药典规定用量之间的中间剂量，既能取得比药典剂量更好的疗效，又基本不逊于原载用量的药效 ［４］ 。综上所述，理论上，中药的现代用量少于传统经方用量；实际上，也存在许多增加剂量而获效的临床实际情况，故中成药的说明书用量确实存在偏小的可能性.

３　 中成药超剂量使用相关因素之二：中成药质量和疗效的下降

２００６年５月《首都医药》杂志以“焦点关注”的大篇幅报道了中成药疗效下降的现状和原因，展示了现阶段中成药质量和疗效方面存在的问题 ［１０ ］ 。可能是缺乏科学的质量标准，也可能是缺少有效的监管方法，中成药的质量问题始终存在，而这也已经成为中药现代化发展面临的最大问题之一。据不完全统计，中成药质量和疗效下降的原因包括：药材来源纷乱、以次充好、种植不规范、采收不适时、加工储运不当、炮制不规范，还包括地区习用品等诸多方面［１１－１２］。现代研究显示，以上任何环节出现问题均可导致最终的中成药质量下降，轻则影响临床疗效，重则产生毒副作用。例如，不同地区地黄中有效成分梓醇含量相差巨大（河南武陵０．８１％与浙江仙居０．００１％），采用化学肥料催生种植的黄芪外表肥壮而内在有效成分低，柴胡的地上茎掺入根以次充好，采用未经炮制的生三棱代替醋制三棱入药等［１２］。

同时，在中成药的生产、储存等过程中也存在一定的问题，如不按标准生产工艺进行生产、低限投料、掺入杂质、包装过于简陋、储藏条件未达标等［１３］，进一步增加了中成药质量和疗效下降的可能性。所以，中成药整个生产过程中存在过多的风险点及全面监管的难度，造成质量和疗效下降，并影响临床有效性和安全性。

实际上，我国在传统草药制剂的现代研究和开发上大多处在传统中成药阶段，与欧洲草药制剂和日韩汉方制剂相比，我国的中成药在质量管控和疗效保证方面似乎未能有所突破。德国的银杏叶制剂“金纳多”享有世界声誉，通过一百余年的研发，揭示了最佳成分配比：银杏黄酮２４％、萜类内酯６％（３．１％银杏内酯＋２．９％白果内酯）、银杏叶酸含量小于５μｇ·ｇ－１，并通过２７个提取工艺专利保证了产品的安全有效［１４］。而我国的银杏叶制剂虽然在规格项上也标明了银杏黄酮与萜类内酯的含量比，但不同企业产品的银杏黄酮含量差异较大，有研究发现只有近一半产品符合含量要求，且主要成分比例亦有较大差异 ［１５ ］ 。单药提取物制剂尚且如此，含有多种药材的中成药质量和疗效的不均一性和不稳定性更是难以避免 ［１６ ］ 。所以，中成药质量与疗效的下降和波动可能已经成为影响药品用法用量的一个直接原因。不可否认，在为保证临床疗效的前提下，医师适当加大处方用量或调整用法用量是完全有可能的。