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中成药处方点评的标准与尺度探索（九）：寒热并用

发布时间: 2017-08-17

金锐1，王宇光2，薛春苗3，孙路路1，鄢丹1

“寒者热之、热者寒之”是中医治疗基本原则之一，也用于指导中成药临床应用。在中成药处方点评时，一直存在关于寒热并用的点评意见，即寒性药物不宜与热性药物联用。但同时，寒热并用也一直是中医针对寒热错杂证的一般治疗原则，若干年来临床也一直沿用寒热并用的成熟复方，例如半夏泻心汤、小柴胡汤等。那么，中药寒热并用的源流和本质是什么？寒性和热性中成药能否联用？诸如此类问题，尚未得到阐明，影响了中成药处方点评的正确性。因此，本文针对以上问题，在梳理传统知识和分析当前认识的基础上，尝试分析和研讨寒性和热性中成药联用的合理性与不合理性，并尝试给出中成药联用时寒热并用点评的标准和尺度。

1　中成药处方点评中关于寒热并用的点评现状

目前，中成药处方点评基本上均持否定中成药寒热并用的观点。根据涉及的具体点评药物，不合理的寒热并用主要包括以下两类：（1）与感冒治疗相关的不合理寒热并用，很多处方点评均认为治疗风寒感冒的热性中成药不宜与治疗风热感冒的寒性中成药联用，例如感冒清热颗粒与银黄颗粒或双黄连口服液联用、午时茶与祛痰灵联用等[1－3]。（2）与中焦虚寒治疗相关的不合理寒热并用，中焦虚寒是一类明确需要温热类药物治疗的疾病，此类患者容易出现寒热药物并用的情况，例如温中散寒的附子理中丸与清热泻火的牛黄解毒片联用[4]；治疗脾胃虚寒证的安中片与不宜用于脾胃虚寒者的健胃消炎颗粒合用[5]。

由此可知，现有处方点评中寒热并用的不合理用药主要集中在两类病证上：一类是感冒、咳嗽等具有明确寒热分型的病证。如果联用多个治疗药品，容易造成寒热并用的情况。例如在治疗感冒时，同时联用辛温解表药和辛凉解表药，就会出现这种情况。另一类是中焦虚寒等具有明确寒热属性的病证，针对该病证的治疗药物是温热性的，但如果患者合并有其他热性病证（例如风热感冒或热淋）而需要用寒凉性药物治疗时，也会发生寒热并用。所以，这两种寒热并用的情况是有所区别的，前一种情况下药物治疗的基本病证相同，而后一种情况属于两类病证的同时治疗。那么，这些不合理寒热并用的原因是什么？有没有合理的寒热并用情况？

2　寒热并用的不合理性分析：否定寒热并用的思路

对于一般病证（非寒热错杂证），认为寒热并用不合理几乎是自然而然的，深究起来，可能主要存在以下几方面的原因：

2.1　寒热属性作为阴阳对立关系的经典代表，本就具有不相容的含义　

寒热属性的对立关系是造成一般病证下认为寒热并用不合理的主要原因。众所周知，阴阳关系是中医药学诊疗体系最基本的对立统一关系，寒热、水火、气血等概念是阴阳关系在人体疾病防治领域的理论投射，其中尤其以寒热关系首当其冲。所以，寒热属性与阴阳理论的联系最为紧密，寒热属性不仅用于认识疾病的病理本质，也用于界定中药的治疗特点，是贯穿中医药诊断和治疗的桥梁。但正是对这一重要概念，无论是从传统哲学和文化的认知角度，还是从当前中医基础理论教材的角度，寒热关系都被认为是阴阳哲学概念中对立关系的代表，而其他诸如阴阳互根、转化、自和关系等似乎与其无关。也就是说，一提起寒热，其背后的潜台词就是不相容、不两立和你死我活[6]。因此，寒性药物与热性药物联合使用，就容易让人想起“寒热不相容”的潜台词，也就形成了用药不合理的成见。甚至会认为，寒性药物与热性药物联用时，会出现药性相互抵消的情况[5]，自然也就损失了药效。

2.2　寒热并用时某一方可能出现的药不对证问题，应该是其不合理的真正原因　

实际上，单纯病证的治疗上，寒热药物并用存在潜在不合理的原因可能并不是寒热药性不相容的问题，而是寒热药物的某一方可能出现的药不对证问题。例如，给虚寒证患者使用寒热药物并用的复方，理论上看，其中的寒性药属于不对证用药。而如果给实热证患者使用寒热药物并用的复方，则也会出现热性药的不对证问题。所以，对于一般病证（非寒热错杂证），寒热并用一定会出现理论上的不对证用药情况，出现“寒者寒之，热者热之”的情况。而《伤寒论》中早就有过“桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”的警训[7]，无论是阳盛（热证）患者服用温热性的桂枝汤，还是阴盛（寒证）患者服用苦寒性的承气汤，都会发生危及生命的不良后果。也就是说，对于一般病证，寒热并用会出现药不对证的可能，进而可能会带来较为严重的不良后果，理应在临床用药时有所警惕。这一点应该是寒热并用属于不合理用药的主要原因。

3　寒热并用的合理性分析：肯定寒热并用的思路对于寒热并用的问题，也有很多学者认为其存在合理性，其主要观点也来自两方面：

3.1　寒热并用是治疗寒热错杂证的必须配伍形式

除了一般病证外，临床复杂病证通常表现为寒热错杂或虚实夹杂的特征，需要相对复杂的治疗方案。对于寒热错杂证，寒热并用就成为了重要的组方形式。张仲景的《伤寒杂病论》中就包含了大量的寒热并用的治疗案例，几乎遍及六经各系[8]，例如治疗太阳经寒热夹杂证的大青龙汤、桂枝二越婢一汤，治疗阳明经寒热夹杂证的麻黄连翘赤小豆汤、栀子生姜豉汤，治疗少阳经寒热夹杂证的小柴胡汤、半夏泻心汤，治疗少阴经寒热夹杂证的麻黄细辛附子汤，治疗厥阴经寒热夹杂证的乌梅丸等[8]。也有学者从表寒里热证、上热下寒证、寒热互结等角度，分类论述了《伤寒杂病论》中的经典寒热并用方剂[9－10]。同时，也有学者论述了这些寒热错杂证的病因和病机，认为寒热错杂证是脏腑生理病理因素、体质因素、感邪因素等几方面的综合作用，而治疗寒热错杂证的大法不外乎温阳与清热并用、温散与清里并用、清上与温下并用等[11]，均属于寒热并用之法。所以，寒热并用是治疗寒热错杂证的必须配伍形式，而《伤寒杂病论》是其主要理论依据。

3.2　寒热并用后形成的纠偏、佐制与中和等特性，是相反相成配伍的核心内容

相反相成配伍是中药组方配伍的主要方法之一，对于临床复杂病证具有更好的组方效果，而相反相成配伍离不开寒热并用。正是因为寒热药物联用，才成就了相反相成配伍所达到的纠偏、佐制与中和效果。例如，治疗湿热痢疾的芍药汤，在性寒的大黄、黄芩之外辅以辛热的肉桂，防止过寒伤中。又如，治疗阳明温病的新加黄龙汤，在性寒的大黄、芒硝之外配以温热的姜汁，防止病势据药。还如，治疗心下痞证的半夏泻心汤，黄芩、黄连苦寒降泄清热，半夏、干姜辛温开结散寒，一降一升有助于消散痞满[12]。所以，寒热并用后可能达成的佐制效果，对于很多复杂疾病是正确的优化配伍选择，具有广泛的临床应用空间。从明确标明寒热并用或寒热同调的治疗学文献来看，寒热药物并用至少在慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、功能性消化不良、失眠、类风湿性关节炎、过敏性鼻炎、复发性口疮、支气管炎等疾病的寒热夹杂型患者的治疗上具有较为成熟的临床应用经验[13－16]。

4　寒热并用的本质问题

寒热并用的合理与不合理性问题是十分复杂的，远比简单的寒热抵消复杂得多。实际上，寒热思维是中医理论体系中联接阴阳理论与临床实践最重要的对立统一规律，起源早、范围广、涵义丰富、复杂度高，不仅遍布于现存最早的经典古籍，而且也是目前最新科研的焦点。这足以说明，寒热之间绝不仅仅是“寒者热之、热者寒之”这么简单，其概念的外延十分丰富[17]。关于这一点，现代科学研究的结果实可佐证，众多研究者尝试寻找寒热证或寒热药性的“金指标”，但始终未有圆满结果。无论是从最初的甲亢／甲减患者的环腺苷酸和环鸟苷酸，到生理生化指标和信号通路，再到各种组学、细胞学和行为学研究，寒热本质问题就像是一个谜，至今未能完全解开。这也充分体现出寒热的复杂性[18]。出于这种现状，笔者认为，认清寒热并用必须要思考以下问题：

4.1　寒热并用并不代表寒热对立　

承认寒热并用并不代表寒热对立这一基本事实，是认清寒热并用问题的首要出发点。其一，寒热作为阴阳关系在医学中的延伸，无论是其选词用语的直观经验，还是其直接表述出的对抗性涵义，这种对立关系几乎代表着寒热之间的全部内容。可以这样说，像寒热、水火这样的概念，实际上是放大了阴阳关系中的对立对抗性，而省略了互根、调和等其他内容。所以，寒热概念带给人们的直接思维印象就是对立和抵消，寒热药物的联合使用自然也就带来对立和抵消。其二，就药物的寒热属性来看，不同药物的寒热属性强度不同，有些药物属于大寒大热之性，而另一些药物的寒热偏性则比较弱。正因如此，中药四气五味中不仅仅有寒热，还有温，有凉，还有平性药。也就是说，虽然四气理论是比附春夏秋冬四季变化的理论产物，但是从真实本草记载中发现的多样的寒热属性强弱分类（大寒、小寒、微寒等）和不对称的药物种数来看，药物的寒热属性更多地还是反映了临床真实性效的差异[19]，其多样性和层次性很丰富。其三，从现有的寒热药性与功效的关联关系来看，相同药性不同中药所对应的功效是不一样的，正所谓“附子之热与干姜之热，迥乎不同”[20]，也即药性表达的多样性特点[21]，而这种不同可能是药效作用性质、强度和靶位的全方位不同，并不简单是一维化的标识而已。因此，与寒热概念单方面承袭的对抗关系不同，寒热并用并不意味着寒热对立和抵消，其功效内涵和表征层次其实很丰富。

4.2　组方配伍后的整体调和作用让寒热并用更为复杂　

除了不同的寒热药物本身所实际蕴含的丰富功效内涵和表征层次，在实际临床治疗过程中，通过调整剂量和配伍组方，这种丰富的功效层次还可以得到更进一步的拓展和变化。实际上，配伍组方后中药的寒热药性表达，与本草记载的寒热药性可能是不一样的。也就是说，大黄与甘草、白术配伍时的寒性表达，可能并不是发挥本草所记载的寒性功效而是其他功效。所以，在中药药性科学研究领域，药性与药性表达一直是两个概念，同一中药不同环境下的药性表达是不一样的[22]，应该从处方整体性角度融合性地考虑其中某个药的治疗地位和功效表达[23]，而不是认为某个药具有格格不入的药性特点。实际上，从量子力学和复杂网络的角度看，组方中药与所处的配伍环境绝对是一个整体而不是彼此分离的[24]。理解了这一点，就更能明白寒热并用绝非简单的对立或抵消，而是复杂的调和。同时，像大队热药里增加一味寒药、大队寒药里增加一味热药这样的极不均衡配伍，实际上已经远离了对抗的本质；而这样的寒热并用复方如果用于单纯寒证或热证时，也就不能认为其中的个别寒药或热药存在药不对证的情况。

4.3　寒热并用的提法自动忽略了药物的五味、归经等其他药性特征　

实际上，寒热并用的提法本身就存在一些问题，即自动忽视了药物的五味、归经等属性。也就是说，当麻黄与石膏配伍时，从四气属性的角度看是寒热配伍，但从五味属性的角度看是苦辛甘配伍，从归经属性的角度看是肺胃经与膀胱经的共治。虽然学者们习惯于从四气的角度考虑问题，但不代表只能局限于四气来认知药物配伍机理。实际上，众所周知的“辛开苦降法”，就是运用辛味和苦味的药物配伍来调理气机，通过侧重于药物五味的考虑来实现配伍效果。所以，单纯局限于药物配伍时四气的对立而忽视五味、归经等属性可能带来的优化效果，是片面的认知行为。同时，更进一步说，无论是从药性形成的多源性角度，还是从药性与功效关联性研究结果上看，中药功效与四气五味的相关性具有复杂的离合特征[18，25]，并不是简单一一对应的，如果此功效来源于四气则彼功效可能与五味的相关性更强。笔者的博士课题研究显示[26]，通过对《神农本草经》的关联规则挖掘发现，中药四气五味属性之间存在明显的分布规律和功效方向，辛温组合、甘平组合和苦寒组合是独特的3种气味组合（气与味的强关联功效基本相同，定义为同向性气味组合），其他如甘寒、苦温等均属于由以上3种同向性气味组合搭配而来的气味组合（气与味的强关联功效完全不同，定义为异向性气味组合）。所以，辛与温（热）、苦与寒的强关联功效群是基本等价的，甚至从某种程度上看，具有苦温药性的中药本身就蕴含着寒和热两种属性。从这个角度看，过度强调寒热对立和寒热并用可能是没有必要的。

4.4　其他临床复杂因素（药性争议、采收炮制等）对寒热并用的影响　

除了以上因素，还有一些临床复杂细节也会对寒热并用的认知产生影响，比如关于中药药性的争议、中药采收炮制和制剂生产的影响等。首先，中医药界对于一些中药的寒热性始终存有争议。例如石膏的大寒之性，有学者从《神农本草经》和《本草纲目》的记载、临床用量较大的现实和用于小儿疾病的治疗经验，认为石膏性非大寒，而只是一味寒性药，甚至应该“正以微寒”[27－28]。除此之外，一些临床常用中药例如人参、薄荷、丹参、枳实、益母草、姜黄等的寒热之性均有争议[29－32]。由此可见，至少需谨慎讨论涉及以上中药的寒热并用。其次，中药的野生栽培、采收时令、炮制方法等环节对于最终直接供临床使用的中药饮片的药性均有影响，大量施肥的栽培品、不同的采收季节、炮制方法不适宜等诸多因素都会削弱中药的性效和药力，从而改变中药的寒热之性[18]。所以，在评估中药复方是否存在寒热并用时，应该将上述因素考虑在内，甚至中成药的质量水平、掺假掺伪也会对评价寒热并用有影响。

5　中成药处方寒热并用合理性点评的标准和尺度

综上可知，寒热并用并不是简单的对立或抵消关系，其概念本身就体现了中医药理论的抽象性和复杂性，也蕴含着一些未知和争议。虽然这些内容都是基于中药复方角度对寒热中药并用的考察和分析，但对于中成药也有一定可借鉴之处，同时中成药也具有一些不同于单味中药的特点。作为临床药师，在临床工作和处方点评时应了解这些内容，并尽可能予以考虑。基于此，笔者认为，中成药处方寒热并用的合理性点评标准至少应该包括以下内容：

5.1　明确中成药的寒热之性及其强弱　

中成药作为由多味中药配伍而来的成方制剂，其全方药性与任意组分中药的药性都不同，也不仅仅是简单的加和关系，而很可能是一种整体涌现性。所以，由不同寒热药性的中药组成的中成药的寒热之性究竟为何，本身就是一个争议问题，除了理论推测、经验认识和功效反推之外，尚无其他成熟的客观评价方法。实际上，因为配伍本身的增效减毒目的，从传统理论上看，组成成药的每一味中药的药性已经被“调和”过了，尤其是对于那些寒热性或毒烈性比较明显的中药，其偏性已经有所缓解。所以，除了一部分经典组方（寒热性较为明确），其他很多中成药的组方中包含了寒、平、热3类中药，其全方药性也是寒、平、热3种药性的复杂调和，作用于不同机体状态后最终的寒热药性表征可能更为复杂。因此，明确中成药的寒热之性及其强弱，是中成药寒热并用点评的第一步。

笔者根据《实用临床中药学》[33]的功效分类，列出了一般意义上，寒热偏性明显的中成药功效类别，以及寒热性不明显的中成药功效类别（表1）。在寒热并用的处方点评时，宜重点考虑寒热偏性明显的中成药。

5.2　摒弃寒热中成药一定不能并用的局限认识　

中药寒热并用并不只是意味着对立和抵消的关系，这种认识对于中成药一样适用。虽然很多中成药（例如上述和解剂、活血剂等）已经淡化了药品寒热属性，而是强调其他功效作用，但是，如果通过药效反推、功效分类等一些方法还原中成药的寒热属性之后，就能从现有临床治疗文献中发现一些寒热并用的中成药联用案例。表2展示了一些寒热并用的中成药联用治疗案例，文献报道其有效性和安全性良好。这些案例中药品的寒热属性参考说明书功效主治、不良反应项内容以及相关专著如《实用临床中药学》[33]、《临床中药学》[34]、《中成药学》[35]等。从这些散在的报道至少可以看出，寒性和热性中成药并非一定不能联用。

5.3　关注寒热属性单纯且明显的特定药品或特殊病证阶段　

沿着上述思路，宜重点审查的寒热并用处方，一方面是疾病的寒热属性明显且单纯，另一方面是药品的寒热属性明显且单纯。在这两种情况下，寒热并用会影响疗效又具有较高的安全性风险，一般是不适宜的，如果确需寒热并用，则需要明确这种寒热并用的意义和临床价值。同时，在考虑药品寒热属性的同时，还需要考虑药物剂型和给药途径等与安全性有关的因素，诸如中药注射剂、草药提取物这一类与传统中药饮片和中成药不同的现代给药形式，宜给予重点关注。例如，有学者研究表明，100例脑血管患者（热证66例，非热证34例）使用寒凉性中成药醒脑静注射液的回顾性研究显示，非热证组的不良反应发生率（11／34）高于热证组（4／66），非热证组的不良反应发生时间（用药2周内）早于热证组（用药2周以上）[43]。也有研究显示，醒脑静注射液用于急性脑梗死不同证型患者的疗效存在差异，用于痰热腑实证和风痰瘀阻证的疗效优于对照组，而用于风火上扰证、气虚血瘀证和阴虚风动证的疗效不如对照组[44]。以上研究均提示，辨清寒热是醒脑静注射液用于急性脑血管病患者的首要问题，不存在寒热并用的空间。因此，对于此类寒热属性单纯且明显的特定药品和病证阶段，寒热并用是不适宜的。药师在用药合理性审查时，要多总结此类用药经验，及时发现不合理的寒热并用。

5.4　加强寒热并用的科学研究

处方点评作为药师保证用药合理性的工作内容之一，点评标准和合理性评价方法是这项工作的核心内容。如果用药合理性评价方法本身就存在争议，那经验性的处方点评是没有意义的，也缺乏临床真实情况的验证和反馈。笔者认为，这是处方点评尤其是中药处方点评需警惕的情况之一，也是处方点评尤其是中药处方点评应同时开展的工作之一，除了寒热并用之外，还包括超说明书剂量用药[45]、重复用药[46]、十八反十九畏配伍禁忌[47]等。所以，密切关注中医药基本理论的研究和共识前沿，加强寒热并用的科学研究，积累临床真实案例，从临床真实性的角度给予解释和分析，是应该与寒热并用处方点评同时开展的工作之一。

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